MORT SUBITE DE L’ADULTE

La mort subite cardiaque se définit comme une mort naturelle avec perte brutale de conscience dans l’heure qui suit le début des symptômes, chez un sujet ayant ou non une maladie cardiaque connue. Le moment et le mode de survenue sont inattendus. La mort subite représente un enjeu de santé publique pour notre pays qui justifie, à court terme, d’importants efforts d’amélioration dans la prise en charge de l’accident lui-même lorsqu’il survient de manière inopinée et, à long terme, des efforts de prévention basés sur les recherches épidémiologiques, génétiques et thérapeutiques.

La mort subite de l’adulte reste un fléau majeur. Son incidence est estimée à 1/1000 habitants par an ce qui représente environ 60 000 par an en France, mais les données épidémiologiques restent très imprécises. Il existe un pic de fréquence entre 45 et 75 ans. Elle survient 3 à 4 fois plus souvent chez l’homme que chez la femme.

La maladie coronaire et les cardiomyopathies sont les causes les plus fréquentes dans la population âgée de plus de 35 ans. Le mécanisme de la mort subite est un trouble du rythme ventriculaire (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire) dans plus de 80%.

Malgré la meilleure connaissance des causes et mécanismes, il est préoccupant d’observer que le taux de survie à une mort subite sans séquelles neurologiques majeures, reste inférieur à 3% dans notre pays.

La prévention secondaire est relativement simple. Elle repose essentiellement sur l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable, lorsque l’arrêt cardiaque est survenu en l’absence de cause aigue ou réversible.

La prévention primaire, celle des patients à risque mais qui n’ont jamais présenté d’accident rythmique, est beaucoup plus complexe.

Chez les patients avec cardiopathie connue en particulier après infarctus du myocarde, la prévention utilise soit des médicaments (anti-arythmiques ou non anti-arythmiques) dans les groupes dits non “à haut risque”, soit l’implantation prophylactique d’un défibrillateur automatique dans les groupes dits “à très haut risque”.

La stratification du risque reste toutefois très imparfaite, essentiellement basée sur l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche, marqueur indiscutable de mortalité mais peu spécifique.

Si l’on se place au niveau de la population française en général, le risque relatif de mort subite est globalement faible mais le nombre absolu de sujets exposés est très élevé (risque de 1/1000 appliqué à 60 millions d’habitants). à l’échelle de la population, la valeur prédictive des marqueurs de risque actuellement disponibles est trop faible pour une utilisation de dépistage tout venant et pour élargir les indications de traitements prophylactiques coûteux et non dénués d’effets secondaires. La priorité est d’organiser les moyens de secours pour faire face aux situations qui mènent à la mort subite cardiaque sachant qu’elle survient généralement sans prodrome et que les délais utiles d’intervention sont réduits à quelques minutes.

Cette prise en charge fait appel à la classique “chaîne de survie” avec 3 gestes qui sauvent : Appeler, Masser, Défibriller.

• Connaître l’épidémiologie française de la mort subite cardiaque : incidence, prévalence, lieu de survenue, mécanisme déclenchant, maladie causale, modalités de prise en charge... pour mieux cibler les actions de prévention.

• Améliorer et évaluer la prise en charge pré-hospitalière de la mort subite. Les efforts doivent porter sur l’information du grand public et la formation “aux gestes qui sauvent”, ainsi qu’une plus large diffusion des défibrillateurs semi-automatiques ou automatiques.

• Améliorer les outils de stratification du risque chez les patients avec cardiopathie connue, pour obtenir un rapport coût/efficacité plus acceptable de l’implantation primaire du défibrillateur.

• Améliorer le dépistage et la stratégie de prise en charge des sujets jeunes à haut risque de mort subite, actuellement limités aux enquêtes familiales et aux sujets qui pratiquent des activités sportives de haut niveau ou lors de l’embauche pour des emplois à risque.  

• Développer la cardiologie moléculaire pour l’identification de marqueurs de prédisposition à la mort subite, testables à un coût réduit et applicables à l’échelle de la population générale. Malgré les problèmes techniques, le recrutement de cohortes doit être initié dès aujourd’hui dans les populations à risque mais aussi dans la population générale.

La mort subite représente un enjeu de santé publique pour notre pays qui justifie, à court terme, d’importants efforts d’amélioration dans la prise en charge de l’accident lui-même lorsqu’il survient de manière inopinée et, à long terme, des efforts de prévention basés sur les recherches épidémiologiques, génétiques et thérapeutiques.